生死於瞬間：ICU的工作
陳惠明醫生
香港大學李嘉誠醫學院臨床醫學學院
深切治療醫學部
臨床實務副教授
訪問：王榮珍女士
簡介：
我們知道當病人的情況極為嚴重的時候，他就會被送到深切治療部搶救。但是深切治療部實際的工作包括什麼我們未必太瞭解，在這篇訪問中陳惠明醫生和我們詳細解釋。
第一部份——深切治療的定義
第二部份——深切治療部內提供的設施和服務
第三部份——不放手難、放手更難
第四部份——以不同情況解釋深切治療部的工作
第五部份——病人預先作出清晰的指示——無憾、矜持（dignified）、安詳的離去
第六部份——病人沒有預先作出清晰的指示——最後關頭的處理
第七部份——紓緩治療
第一部份——紓緩治療的定義
王：我們知道當病人的情況極為嚴重的時候，他就會被送到深切治療部搶救。但是深切治療部實際的工作包括什麼我們未必太瞭解，所以今天就邀請陳惠明醫生和我們解釋一下。
陳醫生非常感謝你接受我的訪問。
陳：不要客氣。
王：首先從基礎開始談起，「深切治療」（intensive care）的定義是什麼？
陳：深切治療的目的是對身體出現嚴重的器官衰竭的病人提供支援，而需要支援的程度是一般病房難以處理的。目的是希望提供治療之後，有一天病人會好好的康復過來。
深切治療部就是集中了很密集嘅醫療人力及醫療儀器資源，搶救相對小的數目而病情很嚴重的病人。
王：是用什麼數據去決定一個病人是否需要立即進入深切治療部？是維生指數（life indicators）例如心跳、血壓、血含氧等？
陳：通常我們快不會以單一個指標決定我們是否把病人接收到深切治療部。首先通常病人整體情況是嚴重，深切治療部的醫生會做一個綜合的評估，判斷加強治療對病人帶來了多少臨床利益，以決定病人是否接收到深切治療部。
這個是很重要的，因為基本的醫療和護理照顧，例如必需的药物，營養，傷口處理等等，應該每個病人都可以獲得。但入侵性的深切治療卻應該是一個選項，因為現在可以選擇使用的生命支持儀器真的很多，不可能把可以使用的全部都用上。
所以在醫生把病人接收到深切治療部之前，其實已經作出很多思考。
王：我又聽見另外一種名叫「加護病房」，這又是什麼？
陳：在香港深切治療部有準確的定義，主要是救治多器官衰竭的病人。但加護病房卻沒有。
一般來說，加護病房 (High Dependency Unit) (HDU)通常是處理單一器官衰竭，例如是單一呼吸衰竭或者心臟衰竭，是由本來專科的醫生處理，病人病情相對嚴重但也相對穩定，例如心臟科醫生會在心臟加護病房處理急性冠心病病人，通常不是由專科深切治療的醫生管理。
第二部份——深切治療部內提供的設施和服務
王：請問深切治療部有什麼設施和每一種的功能是什麼？
陳：其實，現代的深切治療部真的可以提供很多種不同的器官支援。
心臟、呼吸
我們提供得最多的是呼吸衰竭的支援及循環系統的支援。另外就是急性腎衰竭的支援及各種新陳代謝的嚴重問題。例如病人出現心臟衰竭的情況，我們會使用不同的強心藥物及各種體外循環儀器支援。
呼吸支援使用的儀器就更多，例如高流量氧氣，要插喉同不需要插喉的呼吸機，還有就是體外人工心肺支援。
營養
另外，就算是病人完全不能進食，只要有血管通道，我們都可以經過靜脈輸入營養液長期維持生命。
王：可不可以特別解釋一下「心肺復甦」、「電擊」和有一種 ECMO？
陳：這個問題就很複雜了。因為現在可以使用的儀器真的很多。
「心肺復蘇」（ cardiopulmonary resuscitation) (CPR）：心肺復蘇就是大家在電影或電視劇都看過的，為沒有脈搏的病人進行心外壓，就是平常說的「搓人」，之後就是加上氣管插管等後續治療。
「電擊」(自動體外去顫器)（automated external defibrillator)(AED）：就是使用電流嘗試使混亂的心跳複常，很多時都需要心外壓或者其他藥物跟進治療。
葉克膜/體外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)( ECMO)就是更複雜的搶救，它基本上就是臨時的外置人工心或者人工肺，入侵性很高，很複雜，但可以在短期內維持病人血流的儀器。
第三部份——不放手難、放手更難
王：在一些極端晚期的疾病，就算在深切治療部醫生有方法可以繼續延長病人的生命，但他已經失去意識、醫學上亦合理斷定他永遠不會甦醒。
生命雖然可貴，但我們不禁懷疑這的這種 futile （無作用）的延續生命是否有意義。
請問作為深切治療科醫生，什麼是合理的搶救？而什麼又是不值得、頑強的搶救？
陳：ICU醫生的極限也都是一個凡人，搶救可以儘量做，但結果往往不盡如人意。危重病搶救的基本考慮因素有三個：
- 病情估計可逆轉的機會（reversibility）;
- 治療複雜的程度（complexity ）; 和
- 成功搶救後病人的預計生活質素（quality of life if survived）。
每個病人也不一樣，但基本上也是考慮以上的因素。例如年輕的病人應該去得很「盡」，但同一個重病在身體底子已經很差的病人，因為康復機會的和假設活下去但生活質素會大不如前的話，便通常考慮停手。
現代危重症醫學對判斷那個病人可以康復可能不很準確，但判斷那些病人是不能救活的，特別是在深切治療三幾天之後，就已經是很準確的了。
當然醫生也是人，判斷也不可能百分百準確，所以醫生也是在非常肯定病情不能逆轉之後才停手。如果有不確定，不肯定的利益便歸於病人，醫生會再堅持下去，直到病情更明確。
王：但是家屬未必能夠接受，作為深切治療醫生你又會有什麼忠告給他們？
陳：我也經常說的了：真心關心一個人，就每一天都都應該對他好，不要等到最後一刻。生死討論或者計畫，不應該是一個禁忌，是每個人（特別是身體已經有基礎疾病的人）應該及早討論和跟家人表達的。
香港社會整體在這方面的討論真的太少，經常在最後一刻有進退失據的情況。
我個人的看法是：
- 從病者角度看問題，不應該單從自己的角度看。易地而處，病人和疾病共存了怎麼長的時間，他的看法是怎麼？他對自己生命的看法又是怎麼等。
- 生命的素質，從來不是以時間長短來量度的。
王：資源會不會是考慮的一個因素？
陳：也是一個考慮因素。
ICU是很珍貴及昂貴的醫療資源。
即使在一間醫院內ICU病床處於一個相對充裕的情況， ICU病人的分流也是無可避免的，分別在於分流的壓力有多大。
ICU醫生在分流時其實是做了很多判斷，例如治療對這個病人的幫助有多大，同時如果有必要，推卻另外一個病人的風險又有多大等。
ICU是不能夠加開臨時病床的，所以ICU醫生其實是不停的「比較」病人與病床，如果病人病情相對沒有那麼嚴重，又或者是繼續治療的利益不大，便會安排轉出ICU，好接收更有需要的病人。
例如在瑪麗醫院內只有20張ICU病床，如果某病人的嚴重程度排於第21 ，那麼就是再嚴重，也沒辦法收入ICU了。
王：明白。
在最後的、寶貴的時間，親人可以怎樣安慰病人，雖然病人可能已經昏迷。但是他可還有聽覺、觸覺？
陳：這已經不是一個科學的問題。我個人看法是在彌留時，聽覺應該是最後一個失去的知覺。我處理過起碼兩個病人，他們都是接受過心肺復蘇後存活下來的，他們沒有記得心外壓的痛，也沒有看見什麼，但兩個都說他們聽到聲音。
說其中一個故事。我們團隊跑到另外一所醫院的ICU接收一位年輕的女病人，她因為心臟病，心臟停頓，要心外壓，我們放置了人工心肺機，接病人回到我們醫院的ICU，而後來病人存活了。之後，她跟我們談起搶救的過程，她說她聽到我們進行搶救時的對話。我本來不相信，但當她轉述其中一些內容時，旁邊的護士低聲對我說：「負責的醫生在救護車上真的這麼說過。」
所以，我建議就算病人不清醒，家人也應該跟他說一些好的說話，表達對他的愛和感謝，讓他聽著美好的聲音才離開這個世界。
王：醫生怎樣能夠判斷病人實際的「意識」情況？
陳：「意識」(consciousness)是難以客觀量度的。
粗略的說，「意識」是一個高級別的行為，是需要思考才出現的反應（cognitive response)，就是要經過大腦皮層的分析。例如我吩咐要病人用右手握著我的手等。
但一些病人連最根本的反應也沒有，例如沒有瞳孔反應， 或是沒有壓痛的反應，就可以肯定沒有更高級別的意識。有一些反應是不用思考的，例如眨眼，遇痛缩手等，這是反射反應，不清醒的病人也有。故此病人好像有動作，但不表示他會清醒過来。
不過沒有意識不等於沒有反應，例如病人也可能感到痛，感到發燒。所以，對於一些末期的病人我們也重視病人整體的紓緩治療。
王：中國人常常說「迴光返照」，這是真的嗎？從科學上又可以如何解釋？
陳：迴光返照可以說是不存在的。重症病人通常都是因為器官衰竭過身，而在末期惡化的速度通常也是在加快的，就好像滾雪球一樣，愈來愈快，我就真的沒有看過在滾動中的雪球會突然停下來。
當然一些不是末期的病病情會反復，時好時壞是有的。
但頻危昏迷的病人，突然清醒跟家人說過話才過身的，我在ICU 三十多年都沒有見過。
王：但是我見過有些病人的情況——就是醫生已經告訴家人他隨時會去世，但過了幾天他又坐起來重新食飯，再過一段日子才離世。
陳：病情反復於病人是存在的。
很多時醫生的做法好像是買保險，先和家人討論病情惡化時怎麼處理，例如是否做心肺復蘇等。
不過要指出的是不做心肺復蘇不等於停止治療，那是另外一個層次的討論。但ICU病人帶著「不予心肺復蘇」指示的標籤活著回家也是有的。
一些病人可能是表面情況穩定，例如一些心跳不穩定的病人，看來行得走得，但只要心跳突然嚴重混亂起來，便可能在醫生眼前過身。
第四部份——以不同情況解釋深切治療部的工作
末期癌症
王：或者我們用實際的情況來更深入的解釋。
第一是末期癌症。
陳: 這個真的要討論了，癌症病人是越來越多的。
王：其實搶救成功的機率是多少？搶救回來後的最好情況（best possible scenario）是怎樣、最壞情況又如何？例如病人還能生存多久？生活質素又如何？
陳：當然，每個癌症病人也不一樣，轉介到ICU的原因也不一樣。
如果前提是末期癌症，根據剛才的三個考慮條件的話，這些病人治療通常複雜，搶救到的機會也低於一般病人，而搶救過後，生活質素也可能很不理想，所以接收到ICU的個案真的不多。
例如病人是已經接受了多種抗癌治理，仍是白血球低，有腹水、呼吸困難等，就算是勉强搶救，病人暫時活下來但之後很快又會面臨同樣問题，更有很大機會是愈來愈辛苦，那便應該及早考慮紓缓治療。
ICU醫生要考慮的是：究竟在「搶救」時是真的在「搶救生命」，還是只是在「延長死亡過程」。
比如說極度嚴重感染的病人，就算是救活過來身體已大不如前；併發症出現的機會很高/亦頻密；生活質素也是極差；結果只是慢慢的在極度痛苦中掙扎，然後過身。
我覺得這是其中一個我們不想見到的結局。
對於類似的情況，例如末期的心臟衰竭，腎衰竭而又不適合做長期腎替代治療的病人，考慮也是差不多的。
過於使用入侵性的治療，往往的結果是變成了延長死亡的過程。
腦幹死亡
王：那麼腦幹死亡呢？
陳：腦幹死亡是最嚴重的腦損傷。醫學上現在的定義是很清晰的：在特定的情況下，如果腦幹完全完全沒有任何反應，醫學上就是「腦死亡」，是不可以逆轉的，也是醫學上和法律上的「死亡」。
王：不能救回病人的生命，對你來說是否一種失敗？
陳：現在重症搶救，在某些範圍，其實已經發展到一個瓶頸。比如說，敗血症，或者應該稱為膿毒症（sepsis），它的總體死亡率已經長期維持於 25-30%左右。那就是說，在最好最好的ICU，十個膿毒症的病人裡，也總有二至三個是不能救活的，這是無法避免的。
對於ICU醫生來說這就是現實。
重要的是在搶救過程中，醫生除了要維持高的搶救成功率外，更需要考慮到搶救過程的質素——例如病人的舒適/紓緩，同時更要考慮到家屬的角度，要照顧他們的感受。
我常引用醫學（特別是危重病醫學）的一句金句：Cure sometimes, treat often, comfort always ( 偶爾治癒、時常治療、總是安撫）。
第五部份——病人預先作出清晰的指示——無憾、矜持（dignified）、安詳的離去
王：我個人認為死亡是人生的必然，不能逃避，但最理想是能夠去得「無憾、矜持」。
從你的角度什麼是一個無憾、矜持（dignified）、安詳的離去？
陳：最理想是病人表達了自己的意願。例如是預設醫療指示或是預設照顧計劃。
理想的善終照顧，應該是個人化的，病人自己可以參與或者選擇。不過現時在實際層面上很少出現。
但我在想，應該不會有人想自己過身時是全身插滿喉管，氣管也插著管，甚至因為做心外壓後，帶著幾條斷裂的肋骨離開這個世間。
其實很多我接觸過的長期病患者，他們對自己的疾病已經很瞭解，對自己的生命也有一定的看法，只是沒有跟家人說明。這是很可惜的。每個人最終都會因為疾病過身，不可能因為疾病過身，便看成是給疾病擊倒，帶著遺憾離去。
王：為什麼很多老人家就算知道自己「不行」，也不肯和家人討論自己的意願？是不是他們覺得「不吉利」，本來「有得醫」一說了便「沒有得醫」。
究竟心結是在哪裏？又可以如何幫助他們打開心結？
陳：可能我的接觸面不同吧。我接觸過很多的老友記，他們自己是不介意討論生死的，介意的往往是他們的家人。亦有很多老友記，他們對自己想怎麼，都已經有清晣的看法，只是沒有表達出來。
其實很多病人都明白善終是一種福氣。當我跟他們討論入侵治療的選擇時，不少清醒的病人會推卻我們可提供的延長生命治療。
最重要的是無論病人最終的選擇是什麼，都一定要告訴身邊最親密的人，避免到最後一刻有痛苦的掙扎和爭執。
生死是人生大事，應該避免含糊，更不應有禁忌。
不接受治療（Refusal of treatment）
王：想問另外一個問題，就是病人是否有權拒絕治療？
陳：暫時我們也是參考普通法地區的案例。
基本上，如果病人是清醒及是在獲得合理的資訊後作出的決定，便是最終的決定。
病人可以清醒的拒絕任何治療和生命支持，這包括如果拒絕治療後可能帶來不良效果。而這決定會持續地被執行（除非是病人在清醒狀態時改變決定，或者是別人獲得清晰授權），不會因為病人後來昏迷而改變。
所以關鍵是及早作出了解、作出決定。而最重要就是讓家人參與過程，到最後不會有任何爭執。作爲ICU醫生，我們真的不想靠「估」，要估便有可能會估錯，讓病人無辜受了很多折騰才過身。
王：從我個人經驗，如果在遇見喪親之前一個人從來沒有接觸過生死這個課題，過程真是會非常殘酷和摧毀性的。所以我覺得生死教育非常重要。
陳：生死教育肯定是重要，但整體來說，香港在這方面是不足夠的。
王：多年來面對生死，對你做人的態度可有什麼啟發？
陳：基本上有兩點：
- 生死討論對任何一個人都不是一個禁忌，特別是身體已經有病患的朋友，應該多表達和討論。在有相對足夠的資訊和清醒的時候表達的意願就是最好的選擇。在最後一刻讓醫生或者家人去猜度，就可能「估錯」。
- 對關心病人的親人而言，就應該每天都對病人好。沒有人知道明天醒來時世界是否一樣。
第六部份——病人沒有預先作出清晰的指示——最後關頭的處理
王：剛才我們談到最理想和有矜持的選擇，就是病人在清醒的時候，無論是通過預設醫療指示或是預設照顧計劃，清晰表示自己的意願。
但是如果病人沒有在先前表達任何意願，那麼到最後關頭，醫生會如何處理？
陳：醫療問題，始終都有它的法律框架。
在沒有清晰的醫療授權下，醫生便會根據「最大的病人利益」作出判斷。例如因為嚴重交通意外引致內出血，在沒有授權的情況下醫生也會緊急動手術止血。但如果出血的情況是太嚴重，醫生也會選擇不作任何治療。當然醫生作出決定是基於當時主流的醫學的標準處理方法，而決定進行或是不進行某些侵入性的治療。
但可以理解當中仍存在一定的灰色地帶。
王：如果病人有不同家人，他們之間存在着完全相反的意見，醫生又如何處理？
陳：醫學治療決定，不等同一人一票的投票選舉，多人投票的便是正確的處理方法。
基本考慮點還是病人的最大利益。在普通法的框架這是相當清晰的。首先最大利益並不等同數字上最長的存活時間。
另外，即使病人或者家屬提出要求，醫生也沒有責任提供一些根據當時的醫學標準沒有明顯療效的治療。
王：如果病人口頭上曾經告訴過護士，他不想做最後的搶救，但是家人卻堅持要做，那又如何？
陳：這也是法律問題，如果是確信的口頭指示，法律上應該是有效的。
而病人在清醒及有提供足夠的資訊下作出的決定，無論是否所謂的最大利益，也是最後的決定。
遇上這些情況，在病人表達後，我們會儘快做好記錄和跟家人表達。香港在普通法下的醫療體系現在還是穩定的，特別是在緊急情況，也相對明確讓醫生可以以病人利益和意願做判斷，而沒有明顯獲得授權的家屬，其實他們對醫療決定的影響暫時也不太大。
王：可以如何量度「最大利益」（maximum benefit）。
陳：利益是難以準確量化的，當中也存在灰色地帶，有個人化的選擇，甚至不同醫生有不同的看法。但基本上最大利益不等同於數字上最長的存活時間。整體是希望病人康復/而康復之後有一定的生活質素。
這方面當然是因人而異，考慮當然亦包括病情的複雜性和病者家屬的整體支持和期望。
第七部份——紓緩治療
王：最後想討論一個相關的話題，就是紓緩治療。
如果病人的病情去到最後階段，已經沒有什麼可針對病情的治療方法（disease targeting treatment ），我知道一個選擇就是紓緩治療（ palliative treatment），可不可以解釋一下。同時在選擇時考慮的因素包括什麼？
陳：重症科的紓緩治療近年也多了討論。目標主要是針對病人的症狀或心裡狀況作治療，也儘量鼓勵家屬的參與。
大前提當然是要肯定病情已不可逆轉。
醫生更要向親屬清晰解釋紓緩治療的目的，因為紓緩很依賴嗎啡類藥物，例如是止痛、舒緩氣喘等，如不解釋清楚有可能讓家屬誤會以為是安樂死。
王：無論是對病人或是家人方面，紓緩治療能夠提供什麼幫助？
陳：我們沒有辦法訪問過了身的病人問他們的感受，但我覺得如果可以選擇的話，沒有人是希望帶著痛楚離開這個世界的。
痛楚未必能客觀的量度，昏迷的病人也可能感到痛楚。一些指標例如心率，呼吸狀況等也可以讓我們間接評估到病者可有不適。紓緩治療（特別止痛和止喘）可以在病人離開前，減低他們的不適。
王：聽見過很多病人說：「我不怕死，但很怕痛」。請問以現代醫學的水平，是否已經能夠大致上令到病人「不痛、不辛苦」好像睡覺般悄悄地離開這個世界？
陳：對絕大部分的末期危重病人，安詳無痛的過身是可以做得到的。現在止痛合併鎮靜藥物的效用已經相對可靠。
嗎啡類止痛藥物對於紓緩痛楚和氣喘有很穩定的藥效，細心使用還可以達到鎮靜的目的。
如有需要醫生會將止痛藥物及其他鎮靜藥物一併使用，讓絕大多數末期病人在睡夢中離開。
王：今天非常感激你和我們談了那麼多。
陳：不要客氣。
（於2025年3月定稿）
