生死于瞬间：ICU的工作
陈惠明医生
香港大学李嘉诚医学院临床医学学院
深切治疗医学部
临床实务副教授
访问：王荣珍女士
简介：
我们知道当病人的情况极为严重的时候，他就会被送到深切治疗部抢救。但是深切治疗部实际的工作包括什么我们未必太了解，在这篇访问中陈惠明医生和我们详细解释。
第一部份——深切治疗的定义
第二部份——深切治疗部内提供的设施和服务
第三部份——不放手难、放手更难
第四部份——以不同情况解释深切治疗部的工作
第五部份——病人预先作出清晰的指示——无憾、矜持（dignified）、安详的离去
第六部份——病人没有预先作出清晰的指示——最后关头的处理
第七部份——纾缓治疗
第一部份——纾缓治疗的定义
王：我们知道当病人的情况极为严重的时候，他就会被送到深切治疗部抢救。但是深切治疗部实际的工作包括什么我们未必太了解，所以今天就邀请陈惠明医生和我们解释一下。
陈医生非常感谢你接受我的访问。
陈：不要客气。
王：首先从基础开始谈起，「深切治疗」（intensive care）的定义是什么？
陈：深切治疗的目的是对身体出现严重的器官衰竭的病人提供支援，而需要支援的程度是一般病房难以处理的。目的是希望提供治疗之后，有一天病人会好好的康复过来。
深切治疗部就是集中了很密集慨医疗人力及医疗仪器资源，抢救相对小的数目而病情很严重的病人。
王：是用什么数据去决定一个病人是否需要立即进入深切治疗部？是维生指数（life indicators）例如心跳、血压、血含氧等？
陈：通常我们快不会以单一个指标决定我们是否把病人接收到深切治疗部。首先通常病人整体情况是严重，深切治疗部的医生会做一个综合的评估，判断加强治疗对病人带来了多少临床利益，以决定病人是否接收到深切治疗部。
这个是很重要的，因为基本的医疗和护理照顾，例如必需的药物，营养，伤口处理等等，应该每个病人都可以获得。但入侵性的深切治疗却应该是一个选项，因为现在可以选择使用的生命支持仪器真的很多，不可能把可以使用的全部都用上。
所以在医生把病人接收到深切治疗部之前，其实已经作出很多思考。
王：我又听见另外一种名叫「加护病房」，这又是什么？
陈：在香港深切治疗部有准确的定义，主要是救治多器官衰竭的病人。但加护病房却没有。
一般来说，加护病房 (High Dependency Unit) (HDU)通常是处理单一器官衰竭，例如是单一呼吸衰竭或者心脏衰竭，是由本来专科的医生处理，病人病情相对严重但也相对稳定，例如心脏科医生会在心脏加护病房处理急性冠心病病人，通常不是由专科深切治疗的医生管理。
第二部份——深切治疗部内提供的设施和服务
王：请问深切治疗部有什么设施和每一种的功能是什么？
陈：其实，现代的深切治疗部真的可以提供很多种不同的器官支援。
心脏、呼吸
我们提供得最多的是呼吸衰竭的支援及循环系统的支援。另外就是急性肾衰竭的支援及各种新陈代谢的严重问题。例如病人出现心脏衰竭的情况，我们会使用不同的强心药物及各种体外循环仪器支援。
呼吸支援使用的仪器就更多，例如高流量氧气，要插喉同不需要插喉的呼吸机，还有就是体外人工心肺支援。
营养
另外，就算是病人完全不能进食，只要有血管通道，我们都可以经过静脉输入营养液长期维持生命。
王：可不可以特别解释一下「心肺复苏」、「电击」和有一种 ECMO？
陈：这个问题就很复杂了。因为现在可以使用的仪器真的很多。
「心肺复苏」（ cardiopulmonary resuscitation) (CPR）：心肺复苏就是大家在电影或电视剧都看过的，为没有脉搏的病人进行心外压，就是平常说的「搓人」，之后就是加上气管插管等后续治疗。
「电击」(自动体外去颤器)（automated external defibrillator)(AED）：就是使用电流尝试使混乱的心跳复常，很多时都需要心外压或者其他药物跟进治疗。
叶克膜/体外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)( ECMO)就是更复杂的抢救，它基本上就是临时的外置人工心或者人工肺，入侵性很高，很复杂，但可以在短期内维持病人血流的仪器。
第三部份——不放手难、放手更难
王：在一些极端晚期的疾病，就算在深切治疗部医生有方法可以继续延长病人的生命，但他已经失去意识、医学上亦合理断定他永远不会苏醒。
生命虽然可贵，但我们不禁怀疑这的这种 futile （无作用）的延续生命是否有意义。
请问作为深切治疗科医生，什么是合理的抢救？而什么又是不值得、顽强的抢救？
陈：ICU医生的极限也都是一个凡人，抢救可以尽量做，但结果往往不尽如人意。危重病抢救的基本考虑因素有三个：
- 病情估计可逆转的机会（reversibility）;
- 治疗复杂的程度（complexity ）; 和
- 成功抢救后病人的预计生活质素（quality of life if survived）。
每个病人也不一样，但基本上也是考虑以上的因素。例如年轻的病人应该去得很「尽」，但同一个重病在身体底子已经很差的病人，因为康复机会的和假设活下去但生活质素会大不如前的话，便通常考虑停手。
现代危重症医学对判断那个病人可以康复可能不很准确，但判断那些病人是不能救活的，特别是在深切治疗三几天之后，就已经是很准确的了。
当然医生也是人，判断也不可能百分百准确，所以医生也是在非常肯定病情不能逆转之后才停手。如果有不确定，不肯定的利益便归于病人，医生会再坚持下去，直到病情更明确。
王：但是家属未必能够接受，作为深切治疗医生你又会有什么忠告给他们？
陈：我也经常说的了：真心关心一个人，就每一天都都应该对他好，不要等到最后一刻。生死讨论或者计画，不应该是一个禁忌，是每个人（特别是身体已经有基础疾病的人）应该及早讨论和跟家人表达的。
香港社会整体在这方面的讨论真的太少，经常在最后一刻有进退失据的情况。
我个人的看法是：
- 从病者角度看问题，不应该单从自己的角度看。易地而处，病人和疾病共存了怎么长的时间，他的看法是怎么？他对自己生命的看法又是怎么等。
- 生命的素质，从来不是以时间长短来量度的。
王：资源会不会是考虑的一个因素？
陈：也是一个考虑因素。
ICU是很珍贵及昂贵的医疗资源。
即使在一间医院内ICU病床处于一个相对充裕的情况， ICU病人的分流也是无可避免的，分别在于分流的压力有多大。
ICU医生在分流时其实是做了很多判断，例如治疗对这个病人的帮助有多大，同时如果有必要，推却另外一个病人的风险又有多大等。
ICU是不能够加开临时病床的，所以ICU医生其实是不停的「比较」病人与病床，如果病人病情相对没有那么严重，又或者是继续治疗的利益不大，便会安排转出ICU，好接收更有需要的病人。
例如在玛丽医院内只有20张ICU病床，如果某病人的严重程度排于第21 ，那么就是再严重，也没办法收入ICU了。
王：明白。
在最后的、宝贵的时间，亲人可以怎样安慰病人，虽然病人可能已经昏迷。但是他可还有听觉、触觉？
陈：这已经不是一个科学的问题。我个人看法是在弥留时，听觉应该是最后一个失去的知觉。我处理过起码两个病人，他们都是接受过心肺复苏后存活下来的，他们没有记得心外压的痛，也没有看见什么，但两个都说他们听到声音。
说其中一个故事。我们团队跑到另外一所医院的ICU接收一位年轻的女病人，她因为心脏病，心脏停顿，要心外压，我们放置了人工心肺机，接病人回到我们医院的ICU，而后来病人存活了。之后，她跟我们谈起抢救的过程，她说她听到我们进行抢救时的对话。我本来不相信，但当她转述其中一些内容时，旁边的护士低声对我说：「负责的医生在救护车上真的这么说过。」
所以，我建议就算病人不清醒，家人也应该跟他说一些好的说话，表达对他的爱和感谢，让他听着美好的声音才离开这个世界。
王：医生怎样能够判断病人实际的「意识」情况？
陈：「意识」(consciousness)是难以客观量度的。
粗略的说，「意识」是一个高级别的行为，是需要思考才出现的反应（cognitive response)，就是要经过大脑皮层的分析。例如我吩咐要病人用右手握着我的手等。
但一些病人连最根本的反应也没有，例如没有瞳孔反应， 或是没有压痛的反应，就可以肯定没有更高级别的意识。有一些反应是不用思考的，例如眨眼，遇痛缩手等，这是反射反应，不清醒的病人也有。故此病人好像有动作，但不表示他会清醒过来。
不过没有意识不等于没有反应，例如病人也可能感到痛，感到发烧。所以，对于一些末期的病人我们也重视病人整体的纾缓治疗。
王：中国人常常说「回光返照」，这是真的吗？从科学上又可以如何解释？
陈：回光返照可以说是不存在的。重症病人通常都是因为器官衰竭过身，而在末期恶化的速度通常也是在加快的，就好像滚雪球一样，愈来愈快，我就真的没有看过在滚动中的雪球会突然停下来。
当然一些不是末期的病病情会反复，时好时坏是有的。
但频危昏迷的病人，突然清醒跟家人说过话才过身的，我在ICU 三十多年都没有见过。
王：但是我见过有些病人的情况——就是医生已经告诉家人他随时会去世，但过了几天他又坐起来重新食饭，再过一段日子才离世。
陈：病情反复于病人是存在的。
很多时医生的做法好像是买保险，先和家人讨论病情恶化时怎么处理，例如是否做心肺复苏等。
不过要指出的是不做心肺复苏不等于停止治疗，那是另外一个层次的讨论。但ICU病人带着「不予心肺复苏」指示的标签活着回家也是有的。
一些病人可能是表面情况稳定，例如一些心跳不稳定的病人，看来行得走得，但只要心跳突然严重混乱起来，便可能在医生眼前过身。
第四部份——以不同情况解释深切治疗部的工作
末期癌症
王：或者我们用实际的情况来更深入的解释。
第一是末期癌症。
陈: 这个真的要讨论了，癌症病人是越来越多的。
王：其实抢救成功的机率是多少？抢救回来后的最好情况（best possible scenario）是怎样、最坏情况又如何？例如病人还能生存多久？生活质素又如何？
陈：当然，每个癌症病人也不一样，转介到ICU的原因也不一样。
如果前提是末期癌症，根据刚才的三个考虑条件的话，这些病人治疗通常复杂，抢救到的机会也低于一般病人，而抢救过后，生活质素也可能很不理想，所以接收到ICU的个案真的不多。
例如病人是已经接受了多种抗癌治理，仍是白血球低，有腹水、呼吸困难等，就算是勉强抢救，病人暂时活下来但之后很快又会面临同样问题，更有很大机会是愈来愈辛苦，那便应该及早考虑纾缓治疗。
ICU医生要考虑的是：究竟在「抢救」时是真的在「抢救生命」，还是只是在「延长死亡过程」。
比如说极度严重感染的病人，就算是救活过来身体已大不如前；并发症出现的机会很高/亦频密；生活质素也是极差；结果只是慢慢的在极度痛苦中挣扎，然后过身。
我觉得这是其中一个我们不想见到的结局。
对于类似的情况，例如末期的心脏衰竭，肾衰竭而又不适合做长期肾替代治疗的病人，考虑也是差不多的。
过于使用入侵性的治疗，往往的结果是变成了延长死亡的过程。
脑干死亡
王：那么脑干死亡呢？
陈：脑干死亡是最严重的脑损伤。医学上现在的定义是很清晰的：在特定的情况下，如果脑干完全完全没有任何反应，医学上就是「脑死亡」，是不可以逆转的，也是医学上和法律上的「死亡」。
王：不能救回病人的生命，对你来说是否一种失败？
陈：现在重症抢救，在某些范围，其实已经发展到一个瓶颈。比如说，败血症，或者应该称为脓毒症（sepsis），它的总体死亡率已经长期维持于 25-30%左右。那就是说，在最好最好的ICU，十个脓毒症的病人里，也总有二至三个是不能救活的，这是无法避免的。
对于ICU医生来说这就是现实。
重要的是在抢救过程中，医生除了要维持高的抢救成功率外，更需要考虑到抢救过程的质素——例如病人的舒适/纾缓，同时更要考虑到家属的角度，要照顾他们的感受。
我常引用医学（特别是危重病医学）的一句金句：Cure sometimes, treat often, comfort always ( 偶尔治愈、时常治疗、总是安抚）。
第五部份——病人预先作出清晰的指示——无憾、矜持（dignified）、安详的离去
王：我个人认为死亡是人生的必然，不能逃避，但最理想是能够去得「无憾、矜持」。
从你的角度什么是一个无憾、矜持（dignified）、安详的离去？
陈：最理想是病人表达了自己的意愿。例如是预设医疗指示或是预设照顾计划。
理想的善终照顾，应该是个人化的，病人自己可以参与或者选择。不过现时在实际层面上很少出现。
但我在想，应该不会有人想自己过身时是全身插满喉管，气管也插着管，甚至因为做心外压后，带着几条断裂的肋骨离开这个世间。
其实很多我接触过的长期病患者，他们对自己的疾病已经很了解，对自己的生命也有一定的看法，只是没有跟家人说明。这是很可惜的。每个人最终都会因为疾病过身，不可能因为疾病过身，便看成是给疾病击倒，带着遗憾离去。
王：为什么很多老人家就算知道自己「不行」，也不肯和家人讨论自己的意愿？是不是他们觉得「不吉利」，本来「有得医」一说了便「没有得医」。
究竟心结是在哪里？又可以如何帮助他们打开心结？
陈：可能我的接触面不同吧。我接触过很多的老友记，他们自己是不介意讨论生死的，介意的往往是他们的家人。亦有很多老友记，他们对自己想怎么，都已经有清晣的看法，只是没有表达出来。
其实很多病人都明白善终是一种福气。当我跟他们讨论入侵治疗的选择时，不少清醒的病人会推却我们可提供的延长生命治疗。
最重要的是无论病人最终的选择是什么，都一定要告诉身边最亲密的人，避免到最后一刻有痛苦的挣扎和争执。
生死是人生大事，应该避免含糊，更不应有禁忌。
不接受治疗（Refusal of treatment）
王：想问另外一个问题，就是病人是否有权拒绝治疗？
陈：暂时我们也是参考普通法地区的案例。
基本上，如果病人是清醒及是在获得合理的资讯后作出的决定，便是最终的决定。
病人可以清醒的拒绝任何治疗和生命支持，这包括如果拒绝治疗后可能带来不良效果。而这决定会持续地被执行（除非是病人在清醒状态时改变决定，或者是别人获得清晰授权），不会因为病人后来昏迷而改变。
所以关键是及早作出了解、作出决定。而最重要就是让家人参与过程，到最后不会有任何争执。作为ICU医生，我们真的不想靠「估」，要估便有可能会估错，让病人无辜受了很多折腾才过身。
王：从我个人经验，如果在遇见丧亲之前一个人从来没有接触过生死这个课题，过程真是会非常残酷和摧毁性的。所以我觉得生死教育非常重要。
陈：生死教育肯定是重要，但整体来说，香港在这方面是不足够的。
王：多年来面对生死，对你做人的态度可有什么启发？
陈：基本上有两点：
- 生死讨论对任何一个人都不是一个禁忌，特别是身体已经有病患的朋友，应该多表达和讨论。在有相对足够的资讯和清醒的时候表达的意愿就是最好的选择。在最后一刻让医生或者家人去猜度，就可能「估错」。
- 对关心病人的亲人而言，就应该每天都对病人好。没有人知道明天醒来时世界是否一样。
第六部份——病人没有预先作出清晰的指示——最后关头的处理
王：刚才我们谈到最理想和有矜持的选择，就是病人在清醒的时候，无论是通过预设医疗指示或是预设照顾计划，清晰表示自己的意愿。
但是如果病人没有在先前表达任何意愿，那么到最后关头，医生会如何处理？
陈：医疗问题，始终都有它的法律框架。
在没有清晰的医疗授权下，医生便会根据「最大的病人利益」作出判断。例如因为严重交通意外引致内出血，在没有授权的情况下医生也会紧急动手术止血。但如果出血的情况是太严重，医生也会选择不作任何治疗。当然医生作出决定是基于当时主流的医学的标准处理方法，而决定进行或是不进行某些侵入性的治疗。
但可以理解当中仍存在一定的灰色地带。
王：如果病人有不同家人，他们之间存在着完全相反的意见，医生又如何处理？
陈：医学治疗决定，不等同一人一票的投票选举，多人投票的便是正确的处理方法。
基本考虑点还是病人的最大利益。在普通法的框架这是相当清晰的。首先最大利益并不等同数字上最长的存活时间。
另外，即使病人或者家属提出要求，医生也没有责任提供一些根据当时的医学标准没有明显疗效的治疗。
王：如果病人口头上曾经告诉过护士，他不想做最后的抢救，但是家人却坚持要做，那又如何？
陈：这也是法律问题，如果是确信的口头指示，法律上应该是有效的。
而病人在清醒及有提供足够的资讯下作出的决定，无论是否所谓的最大利益，也是最后的决定。
遇上这些情况，在病人表达后，我们会尽快做好记录和跟家人表达。香港在普通法下的医疗体系现在还是稳定的，特别是在紧急情况，也相对明确让医生可以以病人利益和意愿做判断，而没有明显获得授权的家属，其实他们对医疗决定的影响暂时也不太大。
王：可以如何量度「最大利益」（maximum benefit）。
陈：利益是难以准确量化的，当中也存在灰色地带，有个人化的选择，甚至不同医生有不同的看法。但基本上最大利益不等同于数字上最长的存活时间。整体是希望病人康复/而康复之后有一定的生活质素。
这方面当然是因人而异，考虑当然亦包括病情的复杂性和病者家属的整体支持和期望。
第七部份——纾缓治疗
王：最后想讨论一个相关的话题，就是纾缓治疗。
如果病人的病情去到最后阶段，已经没有什么可针对病情的治疗方法（disease targeting treatment ），我知道一个选择就是纾缓治疗（ palliative treatment），可不可以解释一下。同时在选择时考虑的因素包括什么？
陈：重症科的纾缓治疗近年也多了讨论。目标主要是针对病人的症状或心里状况作治疗，也尽量鼓励家属的参与。
大前提当然是要肯定病情已不可逆转。
医生更要向亲属清晰解释纾缓治疗的目的，因为纾缓很依赖吗啡类药物，例如是止痛、舒缓气喘等，如不解释清楚有可能让家属误会以为是安乐死。
王：无论是对病人或是家人方面，纾缓治疗能够提供什么帮助？
陈：我们没有办法访问过了身的病人问他们的感受，但我觉得如果可以选择的话，没有人是希望带着痛楚离开这个世界的。
痛楚未必能客观的量度，昏迷的病人也可能感到痛楚。一些指标例如心率，呼吸状况等也可以让我们间接评估到病者可有不适。纾缓治疗（特别止痛和止喘）可以在病人离开前，减低他们的不适。
王：听见过很多病人说：「我不怕死，但很怕痛」。请问以现代医学的水平，是否已经能够大致上令到病人「不痛、不辛苦」好像睡觉般悄悄地离开这个世界？
陈：对绝大部分的末期危重病人，安详无痛的过身是可以做得到的。现在止痛合并镇静药物的效用已经相对可靠。
吗啡类止痛药物对于纾缓痛楚和气喘有很稳定的药效，细心使用还可以达到镇静的目的。
如有需要医生会将止痛药物及其他镇静药物一并使用，让绝大多数末期病人在睡梦中离开。
王：今天非常感激你和我们谈了那么多。
陈：不要客气。
（于2025年3月定稿）
